Mariages et Pacs
Mariages et Pacs
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Modèle de document
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Vérifié le 16/03/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Je soussigné(e),
Désigne
Monsieur / Madame
Né(e) le
Résidant
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement
J'ai bien noté que Monsieur / Madame
- pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
- pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
- ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
- sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à
Votre signature
Signature de la personne désignée
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Particuliers
Title
Cras iaculis elementum eros nec convallis.
Nulla ornare elementum pellentesque.
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Mauris aliquet turpis vel neque porta consequat.
In placerat sapien sem et quam. Praesent ligula magna, aliquam eu viverra at, semper at eros. Maecenas augue nunc, dictum at nunc vitae, tristique ultricies turpis. Mauris placerat fringilla pharetra. Sed auctor arcu eu porttitor maximus. Morbi sed ligula ut augue consequat ultricies nec nec libero. In vitae tristique eros, ac efficitur velit. In hac habitasse platea dictumst. Donec nibh nisl, iaculis in arcu eget, fermentum rhoncus lectus. Ut vel velit nunc.
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Important
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